Ασφαλιστική Απάτη

​​​​​​Η ασφαλιστική απάτη αποτελεί ένα από τα πλέον σημαντικά και πολύπλοκα προβλήματα τα οποία καλείται να αντιμετωπίσει η ασφαλιστική αγορά. H κα Ιωάννα Λεωνίδου, Senior Associate της Χάρης Κυριακίδης ΔΕΠΕ, απαντά σε όλα τα ζητήματα γύρω από το θέμα.
 
Τι σημαίνει ασφαλιστική απάτη και από ποιον μπορεί να διαπραχθεί;
Καταρχάς, η απάτη επηρεάζει κάθε είδος ασφάλισης, είτε πρόκειται για ασφάλιση μηχανοκίνητων οχημάτων, είτε για ασφαλίσεις υγείας, πυρός κλπ. Η ασφαλιστική απάτη περιλαμβάνει:

• παροχή ανακριβών ή ελλιπών ή ψευδών πληροφοριών στην πρόταση ασφάλισης είτε κατά την καταγραφή των αιτούμενων στοιχείων είτε κατά την απάντηση συγκεκριμένων ερωτήσεων προς την ασφαλιστική εταιρεία
• υποβολή αξίωσης στη βάση ανύπαρκτων ή ψευδών γεγονότων, είτε συμβάντος είτε ζημίας η οποία είναι είτε ανύπαρκτη είτε προϋπάρχουσα
• υποβολή αξίωσης για υπερβολική ζημία δηλαδή «φουσκωμένες» γνήσιες αξιώσεις και
• οποιαδήποτε άλλη παραπλανητική παράσταση προς μια ασφαλιστική εταιρεία με πρόθεση απόκτησης παράνομου οφέλους στο πλαίσιο ασφαλιστικής σύμβασης.

Η ασφαλιστική απάτη μπορεί να διαπραχθεί είτε από το ίδιο το πρόσωπο με το οποίο έχει συναλλαχθεί η ασφαλιστική εταιρεία (για παράδειγμα υποβολή αξίωσης στο πλαίσιο ασφάλισης υγείας) είτε από τρίτους, οι οποίοι υποβάλλουν αξιώσεις στην ασφαλιστική εταιρεία στη βάση ασφαλιστικής σύμβασης άλλου προσώπου, π.χ. στα τροχαία ατυχήματα στη βάση ασφάλισης υπέρ τρίτου.

Ποιες είναι οι συνέπειες της ασφαλιστικής απάτης;
Είναι σαφές ότι όποια και αν είναι η μορφή της ασφαλιστικής απάτης, σε πρώτο επίπεδο ζημιώνει άδικα η ασφαλιστική εταιρεία η οποία έντιμα παρέχει κάλυψη και είναι πρόθυμη να καλύψει γνήσιες απαιτήσεις. Σε ένα δεύτερο επίπεδο ωστόσο, έχοντας υπόψη τη συχνότητα με την οποία παρουσιάζονται ψευδείς ισχυρισμοί και ψεύτικες απαιτήσεις αλλά και το κόστος διερεύνησης υποψιών για απάτες, οι ασφαλιστικές εταιρείες αυξάνουν σταδιακά το ύψος των ασφαλίστρων τους για όλους τους πελάτες τους. Πέραν τούτου, η διερεύνηση του κατά πόσο μια απαίτηση είναι γνήσια ή όχι και η ενδεχομένως επακόλουθη δικαστική διαδικασία έχει επίσης αρνητικό αντίκτυπο στην δυνατότητα των ασφαλιστικών εταιρειών να επεξεργάζονται σε σύντομο χρονικό διάστημα τις γνήσιες αξιώσεις τις οποίες οφείλουν και είναι προς το συμφέρον τους να πληρώνουν όσο το δυνατό πιο γρήγορα και τις οποίες οι ασφαλισμένοι τους πιθανότατα έχουν απόλυτη και άμεση ανάγκη. Είναι λοιπόν στο χέρι των ασφαλιστικών εταιρειών να καταφέρουν ισορροπήσουν ανάμεσα στην διερεύνηση των πιθανών ψεύτικων απαιτήσεων και στην εξουδετέρωση της καθυστέρησης στην πληρωμή των αληθινών απαιτήσεων.

Ποιες επιλογές έχει μια ασφαλιστική εταιρεία η οποία αντιλαμβάνεται ότι έχει να αντιμετωπίσει μια ψεύτικη απαίτηση;
Όταν η ασφαλιστική εταιρεία έχει στοιχεία ότι η απαίτηση που έχει απέναντί της είναι ψευδής μπορεί να καταγγείλει το περιστατικό στην αστυνομία. Εξ όσων είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε, υπάρχει τουλάχιστον μία ποινική υπόθεση η οποία είναι σε τροχιά εκδίκασης στην οποία οι κατηγορούμενοι κατηγορούνται για ασφαλιστική απάτη. Μπορεί επίσης, αν πρόκειται για απάτη εκ μέρους τρίτου προσώπου, να αρνηθεί την κάλυψη ή, αν πρόκειται για απάτη εκ μέρους ασφαλισμένου της, να ακυρώσει το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ή αν είναι υποχρεωμένη από το νόμο να καλύψει, να κινηθεί άμεσα με αγωγή και να ακυρώσει το ασφαλιστήριο συμβόλαιο ή εναλλακτικά να καλύψει και να προχωρήσει στη συνέχεια με αγωγή ανάκτησης του ποσού που πλήρωσε.

Πιο έμμεσα, για να επιβεβαιώσει μια ασφαλιστική εταιρεία κατά πόσο μια αξίωση είναι γνήσια, μπορεί να διορίσει ιατρούς τους οποίους εμπιστεύεται για να επιβεβαιώσουν κατά πόσο μια αξίωση για έναν τραυματισμό είναι αληθής. Ακόμα και αν υπάρξει άρνηση εκ μέρους του ατόμου που υποβάλλει την αξίωση, η ασφαλιστική εταιρεία έχει δικαίωμα να διορίσει τον δικό της εμπειρογνώμονα και μπορεί να το επιτύχει μέσω συγκεκριμένης διαδικασίας στο δικαστήριο. Επίσης, μία ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να διορίσει κάποιο εμπειρογνώμονα ο οποίος θα γνωματεύσει για τις συνθήκες επέλευσης ενός ατυχήματος. Τέλος, μπορεί να διορίσει ιδιώτη ερευνητή, ο οποίος, εφόσον τηρεί τις πρόνοιες της νομοθεσίας περί προσωπικών δεδομένων, μπορεί να δώσει στην ασφαλιστική εταιρεία πληροφορίες για το κατά πόσο οι αξιώσεις ενός ατόμου ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα.

Τί κάνει η παγκόσμια ασφαλιστική βιομηχανία για την καταπολέμηση της ασφαλιστικής απάτης;
Ο τρόπος αντιμετώπισης της απάτης από τον ασφαλιστικό κλάδο ποικίλει μεταξύ των χωρών. Για παράδειγμα:

• Σε πολλές χώρες, οι ασφαλιστές ανταλλάσσουν πληροφορίες για να αλληλοβοηθηθούν στον εντοπισμό ασφαλιστικής απάτης. Οι ασφαλιστικές εταιρείες πρέπει να δρουν με διαφάνεια επί του εν λόγω ζητήματος τηρώντας πάντοτε τις αρχές προστασίας προσωπικών δεδομένων και ιδιωτικής ζωής. Τέτοια δραστηριότητα από ασφαλιστικές εταιρείες παρατηρείται στην Κροατία, την Εσθονία, Φινλανδία, Γερμανία, Ιρλανδία, Μάλτα, Κάτω Χώρες, Νορβηγία, Πορτογαλία, τη Σλοβενία, την Ισπανία, τη Σουηδία και το Ηνωμένο Βασίλειο ενώ τα τελευταία χρόνια αυτό συμβαίνει και στην Κύπρο.
• Υπάρχει επίσης διασυνοριακή συνεργασία. Για παράδειγμα, οι ασφαλιστικές εταιρείες οργανώνουν διεθνή συνέδρια για να συζητήσουν τις τάσεις, τα θέματα και τις κοινές προκλήσεις της ασφαλιστικής απάτης.
• Επίσης σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Γαλλίας, της Σουηδίας και του Ηνωμένου Βασιλείου, οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν δημιουργήσει ομάδες για τη διερεύνηση της ασφαλιστικής απάτης. Για παράδειγμα στο Ηνωμένο Βασίλειο, υπάρχει το Insurance Fraud Bureau (IFB) το οποίο επικεντρώνεται στην ανίχνευση και αποτροπή της οργανωμένης ασφαλιστικής απάτης.

Στην Κύπρο υπάρχει ασφαλιστική απάτη;
Οι κυπριακές ασφαλιστικές εταιρείες αντιμετωπίζουν σχεδόν καθημερινά, ψεύτικες ή υπερβολικές απαιτήσεις κυρίως στον κλάδο των τροχαίων ατυχημάτων όπου το φαινόμενο έχει γίνει πολύ έντονο εδώ και μερικά χρόνια. Σύμφωνα με ισχυρισμούς ασφαλιστικών εταιρειών, φαίνεται να υπάρχουν οργανωμένα κυκλώματα στα οποία συμπεριλαμβάνονται συνεργεία επιδιόρθωσης οχημάτων, γιατροί, δικηγόροι και άλλοι οι οποίοι είτε παρουσιάζουν ψευδείς ή υπερβολικούς τραυματισμούς των εμπλεκόμενων, είτε τους αποδίδουν σε ατυχήματα ή άλλα συμβάντα ενώ ήταν προϋπάρχοντες, είτε ακόμα «σκηνοθετούν» και τα ίδια τα ατυχήματα.

Ποιας μορφής είναι η συνηθέστερη που αντιμετωπίζουν οι ασφαλιστικές εταιρείες και οι δικηγόροι τους;
Καθημερινό φαινόμενο είναι τα ατυχήματα όπου ένα όχημα συγκρούεται στο πίσω μέρος άλλου οχήματος και ο οδηγός του μπροστινού οχήματος υποβάλλει απαίτηση για τραυματισμό στον αυχένα ή στην οσφύ (whiplash injury – τραυματισμός «δίκην μαστιγίου») ενώ ενδεχομένως η σύγκρουση να ήταν και ανεπαίσθητη. Έχουμε δει ακόμα και περιπτώσεις όπου διαπιστώθηκε από ειδικό εμπειρογνώμονα ότι τα οχήματα δεν είχαν ποτέ καμία επαφή μεταξύ τους ή η ζημία ήταν από άλλη προηγούμενη σύγκρουση. Σε τέτοιου είδους τραυματισμούς, οι γενικές αποζημιώσεις που επιδικάζονται από τα δικαστήρια ξεκινούν από €2.000 και φτάνουν μέχρι και €10.000 ανάλογα με τη σοβαρότητα. Επειδή ο εν λόγω τραυματισμός στηρίζεται κυρίως σε υποκειμενικά ευρήματα δηλαδή αναφορές του προσώπου που ισχυρίζεται ότι έχει τραυματιστεί, είναι εύκολο ένας ιατρός να καταγράψει ότι κάποιος έχει υποστεί τέτοιο τραυματισμό. Αυτό με λίγα λόγια σημαίνει ότι εύκολα και αβίαστα ο οποιοσδήποτε μπορεί να ισχυριστεί ότι έχει τραυματιστεί, είτε αυτό ισχύει είτε όχι, και να λάβει αποζημιώσεις για τουλάχιστον το ποσό των €2.000. Επειδή αυτά τα ατυχήματα είναι πολύ συχνά, αυτές οι αξιώσεις είναι μεγάλη πληγή για τις ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες πολλές φορές καταφεύγουν σε εμπειρογνώμονες για να εντοπίσουν αν πράγματι το ατύχημα ή ο τραυματισμός είναι γνήσιος. Σε αυτά τα περιστατικά υπάρχουν βέβαια και οι γνήσιες αξιώσεις, οι οποίες πολλές φορές προσκρούουν στην καχυποψία των ασφαλιστικών εταιρειών λόγω του εύρους της απάτης που υπάρχει.

Πώς θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί αυτό το φαινόμενο;
Σε έρευνα που έγινε στο Ηνωμένο Βασίλειο το 2013, διαπιστώθηκε ότι οι αποζημιώσεις σε αξιώσεις που ήταν προϊόν ασφαλιστικής απάτης ξεπερνούσαν το 1 δισεκατομμύριο στερλίνες με μέσο όρο 340 απαιτήσεις την ημέρα που προκαλούν ερωτηματικά. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι τα αυξημένα ποσοστά ασφαλιστικής απάτης ήταν υπεύθυνα για τα αυξημένα κατά τουλάχιστον 50 στερλίνες ασφάλιστρα έντιμων πελατών. Εδώ και καιρό γίνονται προσπάθειες στο Ηνωμένο Βασίλειο για καταπολέμηση του φαινομένου αυτού και κυρίως της απάτης στα whiplash injuries. Στα πλαίσια του υπό συζήτηση νομοσχεδίου Civil Liability Bill, η Κυβέρνηση εκπόνησε σχετική μελέτη (Impact Assessment) όσον αφορά τις αξιώσεις για τραυματισμό αυχένα ακριβώς λόγω του ότι το κόστος των αξιώσεων αυτών έχει σοβαρό αντίκτυπο στο κόστος των ασφαλίστρων μηχανοκίνητων οχημάτων. Η Κυβέρνηση πρότεινε όπως υπάρχει προκαθορισμένη αποζημίωση για τραυματισμούς αυχένα που διαρκούν μέχρι 24 μήνες. Σε ένα σχέδιο νομοσχεδίου που υποβλήθηκε ενώπιον του Βρετανικού Κοινοβουλίου, η συνολική αποζημίωση για πόνο και ταλαιπωρία για σχετικούς τραυματισμούς διάρκειας μικρότερης των τριών μηνών περιορίζεται σε £225. Αυτός ο αριθμός αυξάνεται σε £450 για τραυματισμούς έως έξι μήνες, σε £765 όπου οι τραυματισμοί διαρκούν εννέα μήνες κ.ο.κ. Σύμφωνα δε με ανακοίνωση στην οποία προέβη η Κυβέρνηση περί τα τέλη Φεβρουαρίου 2020, πέραν της συμπερίληψης τραυματισμών ύψους £5.000 στις διαφορές μικρών αξιώσεων, από τον Αύγουστο του 2020 θα λειτουργήσει μια νέα διαδικτυακή υπηρεσία, την οποία θα πρέπει να χρησιμοποιεί το κοινό για να ζητήσει αποζημίωση για τραυματισμούς από την ασφαλιστική εταιρεία χωρίς την ανάγκη νομικής εκπροσώπησης, καθώς ενώ οι ασφαλιστικές εταιρείες καλύπτουν και την αμοιβή δικηγόρου, αυτό συμβάλλει στην αύξηση της απάτης.

Στην Κύπρο πόσο βοηθητικό είναι το νομικό πλαίσιο για αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης;
Στην Κύπρο δεν υπάρχει ανάλογη πρωτοβουλία εξαίρεσης τραυματισμών αυχένα από τις συνήθεις απαιτήσεις. Επίσης, σε αντίθεση με άλλες χώρες, σε περίπτωση που διαπιστωθεί από ένα δικαστήριο ότι κάποιος έχει μεν γνήσια βάση αξίωσης αλλά οι απαιτήσεις του ήταν υπερβολικά διογκωμένες ή/και εν μέρει ψευδείς, δεν απορρίπτεται η αγωγή του εντελώς αλλά του καταβάλλεται το ύψος των αποζημιώσεων που δικαιούται. Αυτό συμβάλλει στο να υπάρχουν συνεχώς υπερβολικές απαιτήσεις. Η συζήτηση περί ασφαλιστικής απάτης ξεκίνησε βέβαια σιγά σιγά όπως για παράδειγμα το τελευταίο σεμινάριο του Ασφαλιστικού Ινστιτούτου Κύπρου (ΑΙΚ) για την  Ασφαλιστική Απάτη στους Γενικούς Κλάδους. Επίσης αξίζει να αναφερθεί η επικείμενη ίδρυση του οργανισμού Cyprus Forum of Insurance Lawyers (CFIL) στο οποίο μετέχουν 20 δικηγόροι από 16 δικηγορικές εταιρείες περιλαμβανομένης και της ΧΑΡΗΣ ΚΥΡΙΑΚΙΔΗΣ ΔΕΠΕ, οι οποίοι ασχολούνται με το ασφαλιστικό δίκαιο και εκπροσωπούν ασφαλιστικές εταιρείες. Ένας από τους σκοπούς του εν λόγω οργανισμού είναι η προώθηση βέλτιστων πρακτικών για την εξέλιξη του δικαίου σε θέματα που σχετίζονται και επηρεάζουν το ασφαλιστικό δίκαιο και τα δικαιώματα των ασφαλιστικών εταιρειών, οπότε θεωρώ ότι το CFIL έχει να προσφέρει στην αντιμετώπιση της ασφαλιστικής απάτης για το καλό τόσο των ασφαλιστικών εταιρειών, αλλά κυρίως των γνήσιων απαιτητών, αλλά και των απλών πολιτών που αναγκάζονται λόγω της απάτης να καταβάλλουν αυξημένα ασφάλιστρα.