Αντιμετώπιση Ανθρώπινου Λάθους

Στο άκουσμα της φράσης «Ανθρώπινο Λάθος» συνήθως αναμένουμε να ακούσουμε για κάποιο τρομακτικό αεροπορικό ατύχημα. Η σύνδεση αυτή δεν είναι φυσικά τυχαία, αφού το ανθρώπινο λάθος αναγνωρίστηκε από τους εμπλεκόμενους στις αερομεταφορές, ως ο πιο σημαντικός παράγοντας ατυχημάτων, εδώ και πάρα πολλά χρόνια.

Συγκεκριμένα, μια σειρά από μεγάλα και πολύνεκρα αεροπορικά ατυχήματα κατά τη δεκαετία του ‘70, οδήγησε τον τομέα της αεροπορίας με πρωτεργάτη τη NASA, καταρχάς να αναγνωρίσει το πρόβλημα και στη συνέχεια να εντοπίσει τις ρίζες του. Μέσα από αυτή την προσπάθεια, προέκυψαν ως βασικοί λόγοι του ανθρώπινου λάθους τα προβλήματα ηγεσίας, λήψης αποφάσεων και επικοινωνίας μεταξύ του πληρώματος. Στις αρχές του 1980, γεννήθηκε μια εξειδικευμένη εκπαίδευση για να αντιμετωπίσει αυτά τα προβλήματα, η οποία με την πάροδο των χρόνων επεκτάθηκε σε θεματολογία και εξαπλώθηκε σε όλο το φάσμα των αερομεταφορών. Η εκπαίδευση αυτή, ονομάστηκε Crew Resource Management (CRM) και με κάποιες παραλλαγές Human Factors, ενώ ο βασικός στόχος της, ήταν και παραμένει η πρόληψη και η διαχείριση του ανθρώπινου λάθους.

Έχει πετύχει το στόχο της; Σίγουρα τα αεροπορικά ατυχήματα δεν έχουν εκμηδενιστεί, σύμφωνα όμως με τα στατιστικά στοιχεία, έχουν μειωθεί σε εξαιρετικά μεγάλο βαθμό. Ίσως η συγκεκριμένη εκπαίδευση να μην είναι ο μοναδικός λόγος αυτής της επιτυχίας, η συνεισφορά της όμως είναι αδιαμφισβήτητη.

Θα μπορούσε το πρόγραμμα CRM να συνεισφέρει θετικά και σε άλλους τομείς, στους οποίους το ανθρώπινο λάθος στοιχίζει ζωές; Οπωσδήποτε ΝΑΙ. Σε πολλές χώρες, όπως οι ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο, το πρόγραμμα αυτό έχει μεταφερθεί και προσαρμοστεί σε Πυρηνικούς Σταθμούς, Εξέδρες Πετρελαίου, Σώματα Ασφαλείας και Τομείς Υγείας. Το κοινό αυτών των τομέων είναι εμφανές - ομάδες ανθρώπων, οι οποίοι εργάζονται κάτω από δύσκολες και αντίξοες συνθήκες και των οποίων πιθανά λάθη στοιχίζουν ανθρώπινες ζωές.

Η εκπαίδευση CRM, εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στον τομέα της υγείας στη χειρουργική ομάδα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Βασιλείας στην Ελβετία και ακολούθως στις ΗΠΑ, σε χειρουργικές ομάδες και ομάδες επειγόντων περιστατικών και εντατικής θεραπείας. Έκτοτε, εξαπλώθηκε στον τομέα της υγείας σε πολλές χώρες, μεταξύ αυτών και στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου εφαρμόστηκε υποχρεωτικά βάσει νομοθεσίας.

Υπάρχει ανάγκη για ένα τέτοιο πρόγραμμα στον τομέα υγείας στην Κύπρο; Σύμφωνα με το τελευταίο Ευρωβαρόμετρο, η Κύπρος κατατάσσεται στην πρώτη θέση ανάμεσα σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες, με το 82% του πληθυσμού να θεωρεί ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα πρόκλησης ζημιάς σε ασθενείς κατά την υγειονομική περίθαλψη. Επίσης, ένα ποσοστό 35% δηλώνει ότι έχει υποστεί κάποιο αρνητικό περιστατικό κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, τοποθετώντας την Κύπρο στην ένατη θέση.

Υπήρξε κάποια προσπάθεια αντιμετώπισης του ανθρώπινου λάθους στον τομέα υγείας στην Κύπρο; Η απάντηση είναι δυστυχώς ΟΧΙ, τουλάχιστον με ένα οργανωμένο και συστηματικό τρόπο. Η μόνη προσπάθεια που γίνεται τώρα, είναι μέσα από την πρωτοβουλία της ιδιωτικής εταιρείας Kratis Training and Consulting, η οποία εξειδικεύεται σε θέματα ασφάλειας στις αερομεταφορές. Στο πλαίσιο ενός Ευρωπαϊκού προγράμματος με τίτλο CRM4EMS (Crew Resource Management for Emergency Medical Services), η εταιρεία σχεδιάζει και οργανώνει το συγκεκριμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης προσαρμοσμένο στις ανάγκες της Υπηρεσίας Ασθενοφόρων Κύπρου.

Η Kratis έχει προχωρήσει και ένα βήμα παρακάτω. Λαμβάνοντας υπόψη το τεράστιο κενό που υπάρχει, διοργανώνει Επιστημονικό Συνέδριο με θέμα: «Ασφάλεια Ασθενών - Πρόληψη και Διαχείριση Ανθρώπινου Λάθους στον Τομέα της Υγείας», με βασικό στόχο την ευαισθητοποίηση όλων των εμπλεκομένων φορέων (Ιατροί, Νοσηλευτές, Φαρμακοποιοί, Ασφαλιστές, Δικηγόροι κ.α.), αλλά και την υποβολή εισηγήσεων για τη δημιουργία ενός Εθνικού Σχεδίου Ασφάλειας Ασθενών. Το Συνέδριο θα πραγματοποιηθεί στις 25 και 26 Ιανουαρίου 2019, στο Διεθνές Συνεδριακό Κέντρο Φιλοξενία και τελεί υπό την αιγίδα του Υπουργού Υγείας κ. Κωνσταντίνου Ιωάννου. Περισσότερες πληροφορίες για το Συνέδριο στην ιστοσελίδα www.patientsafetycy.com και στη σελίδα Patient Safety Conference στο Facebook.

Βάσος Λαππά, Kratis Training and Consulting, Τηλ. 22449088, Email: vassos@kratisconsulting.com, Web: kratisconsulting.com

 
Βάσος Λαππάς
Ανώτερος Σύμβουλος - Εκπαιδευτής της Kratis Training and Consulting